一、山西慢病随访报告概述

1. 报告背景

本报告旨在分析山西省慢病随访项目的实情况，评估其在慢性病管理中的应用效果为今后慢性病管理工作提供参考。

2. 报告内容

报告主要包含以下内容：项目实情况、患者随访数据统计、随访效果分析、存在疑问及建议。

以下为报告正文：

一、项目实情况

1.1 项目目标

山西省慢病随访项目旨在利用人工智能技术，增强慢性病管理水平，实现对慢性病患者的实时监测、预警和干预。

1.2 项目范围

项目覆山西省各地市涉及高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。

1.3 项目实步骤

项目分为三个阶：前期筹备、中期实、后期评估。

二、患者随访数据统计

2.1 随访人数

截止到报告时间，全省共随访慢性病患者XXX人。

2.2 随访频率

平均随访周期为3个月随访频率合慢性病管理需求。

2.3 随访途径

采用线上线下相结合的形式，涵电话随访、短信提醒、线上咨询等。

三、随访效果分析

3.1 患者满意度

绝大多数患者对慢病随访项目表示满意，认为对其慢性病管理有较大帮助。

3.2 治疗依从性

项目实后，患者治疗依从性明显提升，规律用药、定期检查的人数增多。

3.3 疾病控制情况

项目实以来慢性病患者病情得到有效控制，并发症发生率减低。

四、存在难题及建议

4.1 存在疑问

项目实进展中存在随访人员不足、随访技术有待提升等疑问。

4.2 建议

（1）加强随访人员培训，增强随访优劣；

（2）完善慢性病管理数据库，增强数据利用率；

（3）持续关注项目效果，及时调整随访策略。

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