“公立医院改革”这个词相信老百姓并不陌生。

2012年全国各地县级公立医院改革试点拉开帷幕。2013年开始，我省在文昌、陵水、昌江、澄迈、屯昌试点县级公立医院改革，并于今年9月份在全省全面推开。

时隔三年，2015年5月17日国务院发布了《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(简称《城市医院改革试点意见》)，标志着我国将改革触角伸向了医改矛盾最为集中的城市公立医院。今年10月，作为试点城市，三亚在我省第一个启动城市公立医院改革试点。为了撬动改革，三亚城市公立医院改革仅配套文件就达30个之多。

 吹响城市公立医院改革的号角到底意味着什么？相比县级公立医院改革又难在哪里？城市公立医院改革能否带来根治老百姓看病难看病贵的希望？三亚城市公立医院改革1个多月，出现了怎样的变化？海南日报记者采访了有关人士。

海南日报记者马珂孙婧

难在哪？

需公立医院内部综合改革又需要外部改革配合支持

破除以药补医机制是须解决的首要问题，打压虚高药价，药品采购改革势在必行

药品零差价，还要保证医院正常运转

“由于城市公立医院改革涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等诸多方面，既需要公立医院内部综合改革，又需要外部改革配合支持，还要与医保制度、药品供应保障、基层综合改革等工作紧密衔接，是一项复杂的系统工程。”一名从事医改工作多年的相关人士坦言。

“改革之前，公立医院收入由药品加成+财政投入+医疗服务收入构成。”省医改办有关负责人介绍，其中药品加成是医院在政府采购网上采购回药品后，以增加15%的费用销售给患者，这15%的利润用于医院发展。

“由于药品可以给医院带来利润，就很难控制医院不为逐利而鼓励和默许医生大处方行为。”该负责人说道。

“在这轮改革中，破除公立医院的逐利机制是基本目标之一。”这位负责人指出，破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。

“多少钱进的，就多少钱卖，医院只是个中转站，完全没有了药品利润。”陵水县人民医院院长蔡雄告诉记者，以前医院每年药品收益接近500万元，切断了药品利益来源，只能靠加大政府投入和提高医疗服务价格来弥补，才能保证医院正常运转。

按照改革方案，几十年未改变的医疗服务价格需要提高，从而体现向手术、护理费用等有技术含量服务项目的倾斜。

在县级公立医院改革过程中，出现了医院综合服务能力不均衡，医疗服务费用提升不到位的情况。

“按照改革方案，医疗价格服务费用调整共2657项，而其中陵水县人民医院服务能力有限，能提升的项目不足1000项，提升后收入的增长仅仅能弥补药品收入损失的57%。”蔡雄说道。

蔡雄告诉记者，由于陵水县委县政府的重视，剩余的部分全部由政府投入兜底补齐。然而，县级公立医院改革中，并不是所有市县如陵水县做到政府兜底。

即便有了政府投入，但有些市县公立医院由于服务能力有限，许多大型手术难以开展，医疗服务价格提升弥补不到位，而造成亏损。有县级公立医院相关负责人表示负重改革，令医院和医护人员改革积极性受挫。

而对于大型城市公立医院，药品利润比重比县级公立医院更高。切掉药品利润，医院基础设施建设、设备采购、人员收入等将受到一定影响。切断以药补医后，如何保证医院正常发展需求成为城市公立医院最关心的问题。

真正降药价，还需做好药品采购改革

仅仅取消药品加成，就真的能压下药价，达到老百姓减轻看病负担的目的吗？

业内人士分析，看病贵的原因，一方面是支付问题，医保支付不到位导致个人支付成本太高；另一方面，是逐利性之下医院和医生诱导患者的需求，导致费用增加。零加成是取消医院和药品之间的利益链，但虚高的药价并没有得到真正打压。

三亚市卫生局一份关于深化公立医院改革11月工作情况的文件指出，公立医院综合改革工作取得了积极的进展，但工作中依然存在一定的困难，“真正体现改革成效的一些关键领域，如药品招标采购方法，需要全省统筹考虑和安排，靠一个小城市改革很难突破。”“一个公认的事实是，药品采购领域大有空间，虚高的药价，是将药品进入省级采购平台、医院、科室乃至进入医生药方所需的成本都计算了进去，“所以药费改革，或者说药品采购的改革，牵涉到审批部门、管理部门、药企、配送企业、医院、医生等多行业的利益，不是一家医院、一个部门乃至一个市县就可以轻易打破的。”该人士说道。

打破大锅饭，让医生主动帮患者省钱

“提高了医疗服务价格，甚至推行了按病种付费，如果医生还是按照职称按照级别拿固定工资，医生并没有动力为患者降低用药成本，还是改不了医生拿回扣。”该人士坦言，如何打破大锅饭，让医护人员充分体现劳动价值，能够主动给帮着患者“省钱”是公立医院改革中需要解决的重要问题。

由于药品零差价政策砍掉了医院在药品上的利润，财政部门按医院亏损利润的20%比例，将补偿拨付至医院，剩下的80%则由医院通过调整医疗服务项目价格进行内部均衡。而实际上，三亚城市公立医院能开展的医疗服务项目较少，致使一些医院以及医院的部分科室无法达到自我补偿目标，出现了亏损情况。

海南农垦三亚医院作为三亚医改的试点医院之一，其内科与外科就出现了收入反差的鲜明对比。按照医改取消药品加成的要求，药占比高、开药量大的内科科室收入出现明显下滑，与之相反，以手术、临床治疗居多的外科科室收入则有所上升。科室收入在医改后反而下滑，这令内科人感到尴尬与困惑。该院神经内科主任何超明就有这样的感受。从前，神经内科平均每月药品加成利润就是30万元，但是10月份之后，这30万元的药品利润就砍掉了，“虽然有政府的政策性亏损补贴，再加上一些医疗服务价格上涨来缓冲，还是有差不多17万元的利润没有了。”

他曾找医院党委书记韦海珠“诉苦”：“现在整个科室医护人员10月的绩效平均少了1000元，这医改以后要怎么走呢？”

韦海珠很明白，医改的效果是要从长远、整体中体现，但是暂时性的不平衡仍是现实，随着改革深入，将会有越来越多的人出现这样的疑问，“你们有压力了没关系，医院给你们顶着，新的绩效分配方案会把这样的反差减到最小，医改最终是让多方获益的。”韦海珠的一番话给何超明吃了定心丸。何超明现在觉得，从医务人员的角度来看，这样的变化未尝不是一种激励，督促医务人员提供更多既能让病人获益，又体现劳动价值的医疗服务。

“以药补医问题的根本还在于对医生的人事管理和薪酬制度的改革。改革人力资源配置机制，以及收入薪酬获得机制。我们的改革文件从很多年前就说建立能上能下、能进能出的人事薪酬制度，要有优胜劣汰机制，但至今尚未建起来。”省卫生计生委医改办有关负责人说道。

为什么？

公立医院改革是块硬骨头

但也到了不啃不行的时候